Fibrilación auricular en ERC avanzada/diálisis: navegando la zona gris de la anticoagulación (DOACs vs warfarina)

Resumen

DOI: https://doi.org/10.46296/gt.v8i16.0283

Resumen

La fibrilación auricular (FA) es frecuente en la ERC avanzada y en diálisis, con mayor riesgo de ACV isquémico y mortalidad, pero también con diatesis hemorrágica por uremia; las escalas CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED no están validadas, creando una “zona gris” terapéutica (1)(2). Objetivo: Revisar la anticoagulación oral en FA no valvular con ERC estadio 5 o en diálisis, comparando warfarina versus DOACs, enfocando eficacia, seguridad, mortalidad y discontinuación. Métodos: Revisión narrativa de los últimos ~5–7 años en PubMed/MEDLINE, Scopus y sumarios clínicos, incluyendo adultos con ERC 5/diálisis y comparaciones DOACs (dosis ajustadas) vs warfarina (INR 2–3); desenlaces: ACV/embolia, hemorragia mayor (ISTH; HIC/HGI), mortalidad y discontinuación; valoración de sesgo y certeza con marcos estándar. Resultados: No existen ECA grandes; RENAL-AF (n=154) y AXADIA (n=97) no mostraron diferencias en ACV/embolia ni hemorragia mayor entre apixabán y AVK (3)(4). En evidencia observacional y metanálisis, los DOACs—especialmente apixabán—presentan resultados similares o mejores que warfarina en ERC 5/diálisis (5)(6)(7). En registros de EE. UU., apixabán 5 mg BID se asoció con menor ACV/embolia (~36%), hemorragia mayor (~28%) y mortalidad (~37%) vs warfarina; la dosis 2,5 mg BID fue menos efectiva (5). Rivaroxabán/dabigatrán carecen de datos robustos y su uso off-label se ha vinculado a más sangrado (6)(7). Warfarina no demuestra reducción convincente de ACV y puede aumentar HIC y calcifilaxis (12)(14). Mortalidad al año ~35–40% y discontinuación >20%/año. Implicaciones clínicas: La decisión debe individualizarse mediante decisión compartida. Apixabán (5 mg BID; 2,5 mg BID si ≥2 criterios) es alternativa razonable cuando se opta por anticoagular, con evidencia de menor HIC, aunque la certeza global es baja (5)(7). COVID-19 favoreció DOACs por menor necesidad de monitoreo, con atención a interacciones (18).

Palabras claves: Fibrilación auricular; Insuficiencia renal crónica; Diálisis renal; Anticoagulantes; Inhibidores del factor Xa; Warfarina; Accidente cerebrovascular; Hemorragia.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is common in advanced chronic kidney disease (CKD) and dialysis, with higher ischemic-stroke and mortality risks, but a uremic bleeding diathesis; conventional scores (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED) are not validated, creating a therapeutic “gray zone” (1)(2). Objective: To critically appraise oral anticoagulation in non-valvular AF with CKD stage 5 or dialysis, comparing vitamin K antagonists (VKAs) versus direct oral anticoagulants (DOACs), focusing on efficacy, safety (intracranial and gastrointestinal bleeding), all-cause mortality, and drug discontinuation. Methods: Narrative review (last ~5–7 years) of PubMed/MEDLINE, Scopus, and clinical summaries including adults with CKD5/dialysis, comparing dose-adjusted DOACs versus warfarin (INR 2–3). Outcomes: ischemic stroke/systemic embolism, major bleeding (ISTH), mortality, and discontinuation; risk of bias and certainty assessed with standard tools. Results: No large RCTs exist; two small trials—RENAL-AF (n=154) and AXADIA (n=97)—showed no significant differences between apixaban and VKAs for stroke/embolism or major bleeding (3)(4). Observational evidence and meta-analyses suggest DOACs—particularly apixaban—yield similar or better outcomes than warfarin in CKD5/dialysis (5)(6)(7). In U.S. registries, standard-dose apixaban (5 mg twice daily) was associated with lower stroke/embolism (~36%), major bleeding (~28%), and mortality (~37%) versus warfarin; reduced-dose apixaban (2.5 mg twice daily) was less effective (5). Rivaroxaban/dabigatran lack robust dialysis data and have been linked to excess bleeding off-label (6)(7). Warfarin has not shown convincing stroke reduction and may increase hemorrhagic stroke and calciphylaxis (12)(14). One-year mortality is ~35–40%, with discontinuation >20%/year. Conclusions: Anticoagulation should be individualized via shared decision-making. When pursued, apixaban (5 mg twice daily; 2.5 mg if ≥2 reduction criteria) is a reasonable option with at least comparable safety and lower ICH, though overall certainty remains low (5)(7). COVID-19 favored DOACs by reducing laboratory visits, while requiring vigilance for drug interactions (18).

Keywords: Atrial Fibrillation; Renal Insufficiency, Chronic; Renal Dialysis; Anticoagulants; Factor Xa Inhibitors; Warfarin; Stroke; Hemorrhage.

Información del manuscrito:
Fecha de recepción: 08 de julio de 2025.
Fecha de aceptación: 15 de septiembre de 2025.
Fecha de publicación: 10 de octubre de 2025.