Dolor torácico estable: CTA ± FFR-CT versus pruebas funcionales y su impacto en angiografía innecesaria

Resumen

DOI: https://doi.org/10.46296/gt.v8i16.0313

Resumen

El dolor torácico estable exige una estrategia diagnóstica que minimice angiografías invasivas sin hallazgos obstructivos y optimice los desenlaces. Esta revisión crítica analiza evidencia reciente que compara una vía anatómica basada en angiografía coronaria por tomografía computarizada —con eventual uso de reserva fraccional de flujo derivada de tomografía— frente a pruebas funcionales de isquemia (ecocardiografía de estrés, gammagrafía de perfusión miocárdica, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética cardíaca de estrés). Se priorizaron ensayos aleatorizados, metanálisis, cohortes comparativas y guías publicadas desde 2016, con desenlaces de angiografía invasiva sin estenosis significativa, eventos cardiovasculares mayores, revascularización apropiada, pruebas adicionales, radiación, contraste y costos. Globalmente, la estrategia anatómica reduce “cateterismos blancos”, concentra el uso del laboratorio de hemodinámica en casos con repercusión hemodinámica e impulsa prevención al detectar enfermedad no obstructiva; esta combinación se asocia a menos infartos en el seguimiento intermedio. Las pruebas funcionales mantienen alto valor cuando la tomografía pierde rendimiento (calcificación extensa, arritmias, obesidad marcada, revascularización previa, disfunción renal) y para documentar carga isquémica o microvasculopatía. Ambas aproximaciones son seguras; la reserva fraccional de flujo derivada de tomografía no añade radiación. Se propone un algoritmo guiado por probabilidad preprueba y calcio coronario: tomografía como primera línea en riesgo bajo-intermedio, con reserva fraccional de flujo para estenosis intermedias, y pruebas funcionales preferentes cuando la anatomía es poco evaluable o la clínica lo indique. Con ello se reduce la angiografía innecesaria sin comprometer los resultados clínicos.

Palabras claves: Angiografía, tomografía coronaria; Isquemia miocárdica; Reserva fraccional de flujo; Pruebas de esfuerzo; Resonancia magnética cardiaca; Tomografía por emisión de positrones.

Abstract

Stable chest pain requires diagnostic pathways that minimize invasive coronary angiography without obstructive disease and optimize outcomes. This critical review appraises recent evidence comparing an anatomic strategy centered on coronary computed tomographic angiography—with selective use of computed-tomography–derived fractional flow reserve—versus functional ischemia testing (stress echocardiography, myocardial perfusion scintigraphy, positron-emission tomography, and stress cardiac magnetic resonance). We prioritized randomized trials, meta-analyses, comparative cohorts, and guidelines since 2016, focusing on invasive angiography without significant stenosis, major adverse cardiovascular events, appropriate revascularization, downstream testing, radiation, contrast exposure, and costs. Overall, the anatomic approach lowers the rate of “negative” catheterizations, concentrates invasive procedures on lesions with hemodynamic significance, and enhances prevention by uncovering non-obstructive coronary disease; this combination is associated with fewer myocardial infarctions at intermediate follow-up. Functional imaging remains valuable when computed tomography underperforms (extensive calcification, arrhythmias, severe obesity, prior revascularization, kidney dysfunction) and to quantify ischemic burden or diagnose microvascular angina. Both strategies are safe; computed-tomography–derived fractional flow reserve adds no additional radiation. A pragmatic algorithm is proposed: base test selection on pretest probability and coronary calcium. Use computed tomographic angiography as first-line in low-to-intermediate risk, add computed-tomography–derived fractional flow reserve for intermediate stenoses, and prioritize functional imaging when anatomy is poorly evaluable or clinical context demands it. This integrated approach reduces unnecessary invasive angiography without compromising clinical outcomes.

Keywords: Angiography, coronary computed tomography, myocardial ischemia, fractional flow reserve, stress testing, cardiac magnetic resonance imaging, positron emission tomography.

Información del manuscrito:
Fecha de recepción: 20 de septiembre de 2025.
Fecha de aceptación: 15 de noviembre de 2025.
Fecha de publicación: 15 de diciembre de 2025.